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各縣（區(qū)）醫(yī)保中心、各定點(diǎn)醫(yī)院：

為貫徹落實(shí)省政府《關(guān)于印發(fā)安徽省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案的通知》（皖政【2015】16號(hào)）文件精神，根據(jù)淮南市物價(jià)局、市衛(wèi)計(jì)委、市人力資源社會(huì)保障局《關(guān)于淮南市推進(jìn)按病種收費(fèi)意見的通知》（淮價(jià)醫(yī)【2017】5號(hào)）及《關(guān)于淮南市調(diào)整部分按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的通知》（淮價(jià)醫(yī)【2018】7號(hào)）等文件規(guī)定，現(xiàn)將我市城鎮(zhèn)醫(yī)保實(shí)施按病種付費(fèi)政策的相關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、實(shí)施病種

《關(guān)于淮南市調(diào)整部分按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的通知》（淮價(jià)醫(yī)【2018】7號(hào)）規(guī)定的67類110個(gè)病種。

二、實(shí)施范圍

全市二級(jí)及以上職工、居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院。

三、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

按《關(guān)于淮南市調(diào)整部分按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的通知》（淮價(jià)醫(yī)【2018】7號(hào)

規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，具體內(nèi)容見相關(guān)文件。此標(biāo)準(zhǔn)為三級(jí)醫(yī)院最高標(biāo)準(zhǔn)，二級(jí)醫(yī)院按90%執(zhí)行。

四、醫(yī)保結(jié)算管理規(guī)定

（一）每類疾病的具體病種因治療手段不同，對(duì)應(yīng)的病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)每種疾病不同的治療手段，正確選擇相對(duì)應(yīng)的病種收費(fèi)。

（二）按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包含患者住院期間所發(fā)生的診斷與治療等全部費(fèi)用。凡納入按病種收費(fèi)管理的病例，醫(yī)院不得在病種費(fèi)用外另行收取費(fèi)用，不得將入院后的檢查檢驗(yàn)、治療及藥品等費(fèi)用轉(zhuǎn)為門診收費(fèi)。

（三）患者自愿選擇的單人間、雙人間以及特需病房；指定選用的高價(jià)值醫(yī)用材料，其產(chǎn)生的費(fèi)用超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)的部分，不納入病種限額標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)醫(yī)患雙方協(xié)商同意并簽訂協(xié)議后，由患者個(gè)人負(fù)擔(dān)（該費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算時(shí)稱之為“協(xié)議自費(fèi)”）。

（四）因患者并發(fā)癥多、病情嚴(yán)重等特殊原因，導(dǎo)致實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用明顯偏離病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院出具詳細(xì)的情況說明，退出按病種收費(fèi)，改為原方式結(jié)算。各病種退出率嚴(yán)格控制在15%以內(nèi)。

（五）符合按病種收費(fèi)的條件而醫(yī)院不實(shí)行按病種收費(fèi)，醫(yī)保審核確認(rèn)后拒付統(tǒng)籌應(yīng)支付費(fèi)用。每個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度，納入管理的（110個(gè)病種）按病種收費(fèi)完成率不得低于35%。

（六）按病種收費(fèi)的統(tǒng)籌費(fèi)用計(jì)入醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用總額控制中。

（七）一級(jí)醫(yī)院暫不納入按病種收費(fèi)執(zhí)行范圍，但相同病種的總費(fèi)用不得高于二級(jí)醫(yī)院水平，高出部分予以拒付。

五、工作要求

按病種收費(fèi)即是我市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要組成部分，也是我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的重要內(nèi)容，各相關(guān)單位應(yīng)高度重視這項(xiàng)工作，積極推進(jìn)，穩(wěn)妥落實(shí)，切實(shí)保障參保人員切身利益。

（一）醫(yī)院應(yīng)建立完善公開公示制度，在醒目位置將按病種收費(fèi)的疾病種類、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行公示，接收社會(huì)監(jiān)督。

（二）醫(yī)院接診時(shí)應(yīng)尊重患者知情權(quán)，在實(shí)施按病種收費(fèi)前，要將收費(fèi)上限、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑和退出機(jī)制告知患者。

（三）對(duì)診治按病種收費(fèi)的患者，須嚴(yán)格執(zhí)行國家診療技術(shù)規(guī)范，不得簡化診療過程或分解住院次數(shù)，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（四）對(duì)政策規(guī)定的按病種收費(fèi)的疾病，由于特殊的原因，未執(zhí)行按病種收費(fèi)或先執(zhí)行后又退出的，醫(yī)院須出具詳實(shí)的原因說明，以免產(chǎn)生拒付費(fèi)用。

（五）為滿足患者較高的醫(yī)療消費(fèi)需求而產(chǎn)生的“協(xié)議自費(fèi)”費(fèi)用，每個(gè)醫(yī)院需按要求進(jìn)行內(nèi)部HIS系統(tǒng)改造，增加該項(xiàng)費(fèi)用的錄入端口，以實(shí)現(xiàn)患者訴求。

（六）按病種收費(fèi)的病例在醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)進(jìn)行入院登記時(shí)，應(yīng)選擇專門設(shè)置的病種，申報(bào)費(fèi)用的材料應(yīng)單獨(dú)裝訂，醫(yī)院按月與醫(yī)保中心結(jié)算，其費(fèi)用計(jì)入醫(yī)院的總額控制中。

本通知自2019年1月1日起執(zhí)行

特此通知。